CORSO DI PERFEZIONAMENTO POST LAUREA IN

TEORIA CRITICA 

anno accademico 2018/19

Il/la sottoscritto/a

Cognome|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nome |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
data di nascita    |__|__| |__|__| |__|__|__|__| luogo di nascita|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Provincia o Stato di nascita|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Cittadinanza |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in via/piazza  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__||  n. |__|__|__|__|__|__|
comune      |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Prov.   |__|__|__| C.A.P. |__|__|__|__|__|__|__|
domicilio (per eventuali comunicazioni) via/piazza |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  n. |__|__|__|
comune     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  Prov.   |__|__|__| C.A.P. |__|__|__|__|__|__|
telefono|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   cellulare|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
 e-mail |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
codice fiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
chiede l’iscrizione

•	in qualità di candidato ordinario
•	in qualità di studente iscritto a corsi di laurea/laurea magistrale dell’Ateneo fiorentino in possesso del titolo di accesso
•	in qualità di iscritto ai corsi di dottorato dell’Ateneo fiorentino in possesso del titolo di accesso
•	in qualità di uditore iscritto agli Ordini dei giornalisti, dei consulenti del lavoro, degli assistenti sociali, dei dottori commercialisti e degli esperti contabili, delle professioni ostetriche e dei Collegi dei geometri
•	in qualità di dipendente tecnico-amministrativo dell’Ateneo previa autorizzazione del responsabile della struttura di afferenza, secondo le procedure di legge
•	in qualità di dipendente dell’Azienda Universitaria Ospedaliero Careggi
•	in qualità di dipendente dell’Azienda Universitario Ospedaliero Meyer
•	in qualità di assegnista di ricerca e personale ricercatore e docente appartenente ai Dipartimenti che hanno approvato il corso

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

 di essere in possesso del seguente diploma di scuola media superiore 
______________________________________________________________________________________________
conseguito presso l’Istituto/Liceo_____________________________________________________ sito nel Comune di _______________________________Prov.____Via /Piazza_________________________________N. _______
nell’anno scolastico |__|__|__|__|__|__|__|__| con votazione |__|__|__| su |__|__|__|;

•	di essere in possesso della seguente LAUREA/LAUREA MAGISTRALE_______________________________________
conseguita presso l’Università ____________________________________________________nell’anno accademico
 _____________ con votazione |__|__|__| su |__|__|__| lode   SI  NO 

•	di essere ISCRITTO AL SEGUENTE CORSO DI LAUREA/LAUREA MAGISTRALE O DI DOTTORATO DELL’ATENEO DI FIRENZE:
______________________________________________________________________________________________________________________
•	di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal bando;
•	di essere a conoscenza che l’accertamento della non veridicità di quanto dichiarato, ferme restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’esclusione dal corso;

Ai fini dell’esonero del pagamento della quota di iscrizione 

DICHIARA, INOLTRE
-	di essere studente con disabilità, come risulta dall’allegata certificazione rilasciata dagli Organi competenti, con:

•	riconoscimento di handicap ai sensi dell'articolo 3, comma 1, della legge 5/2/1992, n. 104;
•	invalidità riconosciuta pari o superiore al 66% con la seguente tipologia di invalidità:
o	Cecità e menomazioni visive; 
o	Sordità e menomazioni uditive;
o	Dislessia e difficoltà di linguaggio;
o	Difficoltà mentali;
o	Disabilità motorie permanenti e provvisorie	
o	Altro (specificare) _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Allegati obbligatori :
•	l’attestazione comprovante l’avvenuto pagamento della quota di iscrizione più l’imposta di bollo, come di seguito indicata, effettuata su bollettino postale da intestare a Università degli Studi di Firenze - Tasse Scuole Specializzazione Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze, n. di c/c 30992507, causale obbligatoria: tassa di iscrizione al Corso di perfezionamento post lauream in “Teoria critica”, a.a. 2018/2019 (indicare sempre il nome del partecipante); 
	
oppure tramite bonifico bancario sul c/c 41126939 presso Unicredit S.p.A., Agenzia Firenze, Via de’ Vecchietti 11 – codice BIC SWIFT: UNCRITM1F86 - codice Iban per l’Italia IT 88 A 02008 02837 000041126939 a favore dell’Università degli Studi di Firenze, al Corso di perfezionamento post lauream in “Teoria critica”, a.a. 2018/2019 (indicare sempre il nome del partecipante);

N.B.: per i bonifici effettuati on-line, è necessario presentare la ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento da parte della banca; il solo ordine di bonifico non ha alcuna validità.

Quota di iscrizione:

candidato ordinario: € 466,00 (quota di iscrizione € 450,00 + € 16,00 imposta di bollo);

uditore: € 366,00 (quota di iscrizione € 350,00 + € 16,00 imposta di bollo)

La quota di iscrizione per i giovani laureati che non abbiano compiuto il ventottesimo anno di età alla scadenza del termine per le iscrizioni (escluse eventuali proroghe) è di € 366,00 (quota di iscrizione € 350,00 + € 16,00 imposta di bollo)

Gli iscritti a titolo gratuito devono versare € 16,00 quale imposta di bollo

•	fotocopia di un documento di identità in corso di validità; 
•	curriculum vitae e lettera motivazionale

La domanda di iscrizione insieme alla copia della quietanza del versamento della quota e dell’imposta di bollo di cui all’art. 8 del decreto istitutivo e alla copia di un documento di identità in corso di validità, al curriculum vitae e lettera motivazionale, devono essere trasmessi in un unico file (scansione in pdf) tramite e-mail al seguente indirizzo: perfezionamenti@adm.unifi.it. L’invio deve essere effettuato entro la data di cui al comma 2 dell’art 5 del decreto istitutivo pena l’esclusione dalla procedura. 
Nell’oggetto deve essere riportato: “Teoria critica”, a.a. 2018/2019 Domanda di iscrizione NOME E COGNOME. Se il candidato desidera una ricevuta di invio dovrà predisporre il messaggio di posta elettronica con “richiesta di conferma di lettura”

(data)				  						(firma)

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COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI
Ai sensi del Regolamento Generale sulla Protezione dei dati Personali (Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016), l’Università si impegna a rispettare il carattere riservato delle informazioni fornite dai candidati: tutti i dati forniti sono trattati solo per le finalità connesse e strumentali alla selezione e all’eventuale gestione del rapporto con l’Università nel rispetto delle disposizioni vigenti

NOOOOO

SI

(data)				  					 (firma)

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